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宠物全身麻醉的意外与防范

    目前临床上常见的宠物全身麻醉意外主要有急性肺水肿、呼吸骤停、心脏骤停、气管插管问题等。有些意外的发生是由于宠物本身因素引起的,有些是因为麻醉人员麻痹大意引起的。任何一台手术,麻醉的风险往往比手术本身要高得多。我们要在手术前做好细致的身体状态检查和评估,手术中将重心从对手术本身的重视转移到对麻醉的重视上来,防患于未然,尽量降低麻醉风险,给需要做手术的宠物多一份生命的保障。当意外发生时,保持头脑冷静,术者和助手之间默契配合,做好积极有效的抢救工作。笔者现以亲身经历来谈谈宠物全身麻醉意外与防范问题,希望对大家有所帮助。

    一、急性肺水肿

    846合剂是目前宠物全身麻醉最常用的药物之一。在近几年临床应用中遇到引起急性肺水肿约30余例,在发生初期死亡3例,其余均被及时抢救成活;猫极少见。

    (一)病例介绍

    病例1:

    大丹犬,2岁,体重42kg。麻醉目的是做阴茎基部肿瘤切除术。肌注846合剂3.5ml,约10分钟后进入全麻状态,手术进行约15分钟后发现呼吸加深、急促,肺出现广泛湿啰音,并逐渐加重,心率由术前100次/分增至140次/分,鼻腔流出淡血性液体,用纱布沾咽喉部有同样的血性液体。口色很快变暗、发绀,立即停止手术,吸氧。将靠头侧手术台面降低,使头部低于躯体,头部仰起,保持呼吸道畅通,有少量血性液体从鼻腔流出。胸壁施行人工辅助呼吸后,大量泡沫状淡血性液体由鼻腔及口腔流出(术后测量共计350ml)。静脉注射速尿40mg、地塞米松10mg,肌内注射苏醒灵2.0ml、速尿40mg、地塞米松10mg。血性液体在随后的2分钟内逐渐减少,呼吸逐渐平稳。苏醒后各种反射及意识正常。术后应用氨苄西林1.5g/次,2次/天,连用7天。

    病例2:

    德国牧羊犬,1岁,体重30kg。手术目的:去势术。麻醉前15分钟肌内注射阿托品0.5mg,846合剂2ml,氯胺酮25mg。手术20分钟后发现呼吸频率增加,听诊双侧肺出现湿啰音。纱布沾咽喉部有淡血性液体,心率由术前120次/分增至140次/分。口色尚无变化。立即肌注速尿60mg、地塞米松10mg,肺部湿啰音未再加重,继续手术。手术结束后肌注苏醒灵1ml,苏醒后即刻排尿,量大,伴有轻咳。术后因犬不配合未再使用抗生素预防肺部感染。术后6天复诊时表现精神沉郁、食欲差、咳嗽等症状。X线检查仍有肺炎存在。
  

    (二)分析与讨论

  846合剂的单独使用(病例1)及复合使用(病例2)在全身麻醉过程中均出现肺水肿。肺水肿发生、发展速度快,肌注846合剂15~30分钟后即可发生。初期可听诊到肺湿啰音,很快有呼吸频率变化后,即可在咽喉部见到淡血性渗出物。如不及时抢救,数分钟即窒息死亡。

  分析发生急性肺水肿的原因有两种:第一种为过敏反应,第二种术前即存在心脏问题,应用846合剂后促使心功能下降,特别是左心的功能降低。

    (三)小 结
  
    手术应用846合剂进行全麻引起急性肺水肿比率约为0.3%。比例虽不高,但给术者的心理压力很大。为防止急性肺水肿造成死亡需做到以下几点:①加强监护。注射846合剂后即刻有专人监护宠物心肺功能。一旦肺部出现湿啰音,立即肌注或静脉注射速尿4mg/kg体重,地塞米松10~20mg/kg体重。静脉给予高糖。早发现可以及时阻止肺水肿继续发展,手术可以继续进行。② 肺水肿抢救。首先要保证呼吸道畅通,如短头犬可实施气管插管,立即注射消除肺水肿药物并及时给氧,并将头部稍放低。出现呼吸困难、舌色发绀时,立即人工按压胸壁实施人工呼吸,若有条件的话,可以采用呼吸机辅助呼吸。有大量泡沫状淡血性液体由口、鼻流出时,人工呼吸直至泡沫样液体消失,恢复自主呼吸。口色发绀逐渐好转时也不能放松监护,往往几分钟至十几分钟后可再次出现肺水肿症状,并且较为严重。如放松警惕,第二次发生往往是致命的。③尽早应用846合剂等量的苏醒灵催醒。④促进消退。肺水肿抢救后4~5小时再次给予速尿注射液,7~8小时再给1次,促进肺水肿消退。⑤防止肺炎。肺水肿对肺的损伤严重,48小时后的肺部X线片依可见明显的肺部密度增高。此时肺部极易感染,应坚持使用抗生素5~7天。

    二、气管插管误入食道

    (一)病例介绍

    可卡犬,2岁,体重11kg。麻醉目的:开胸术去除腔段食道梗阻。采取气管插管、机器辅助呼吸。舒泰33mg静脉诱导麻醉后,气管插管并连接麻醉机,采用半开放环路5分钟后,呼吸逐渐困难,频率加快,由16次/分增至约30次/分。心率110次/分增至150次/分,血氧由95%降至65%,并持续下降。舌色迅速变暗、发绀。听诊双侧肺呼吸音弱。立即检查供养系统,未见异常,打开口腔检查发现气管插管误入食道内。立即拔出气导管,呼吸逐渐平稳,血氧很快回升至95%,舌色恢复红色。再次气管插管无异常,继续实施开胸术,手术成功。
  
    (二)分析与讨论

    该病例喉镜观察不属于困难性气管插管,声门显露良好。插管者具有一定的临床经验,一般不易插入食管内。但是,此时是在管状视野中操作,存在着个体视觉差错,当导管尖端接近声门裂时,这时握喉镜的手往往或多或少的稍微放松,致使会厌顺应回位,而给已接近声门的导管有一个向后的压力,导致导管从勺状软骨后缘滑入食道内。另一种情况是当导管尖端刚进入声门就退喉镜,将导管带出声门并滑入食道内。往往有一定经验的操作者过于自信,认为看见导管入喉,而忽略了插管后的辅助检查。

    该病例听诊双侧肺部呼吸音虽弱,但是两侧尚对称。有报道,食管误插后也能产生传导性的“正常”呼吸音。因食道与气管并行,气体通过食管震动可传给气管及肺,听起来与粗糙的呼吸音相似。

    气管插入食道内往往引起胃内充气而胃部膨胀(手术中盖上创巾后不易发现)。本病例在拔出气管插管后胃部区域明显变小。

    (三)小 结

    气管插管成功与否事关生命存亡,即使再有经验的操作者,也不要过于自信。必须通过以下方法来验证:

    ①导管插入气管时会产生几声轻微的咳嗽(麻醉过深时不出现);

    ②气管插管进入食道时感觉很平滑;而气管插管进入气管时可感觉到导管与气管环之间的摩擦而产生的震动;

    ③用纱布絮或是毛发贴近导管出口,检查是否有气流;

    ④按压宠物胸壁,可见与压迫一致的气流;

    ⑤观察透明导管口处的管壁,呼气可见到导管内壁有气雾形成,吸气时又消失;⑥触摸颈部气管内有硬管状物,体况较胖者不易摸清;

    ⑦呼吸气囊与自主呼吸一致,插管正确;只有胸部与腹部起伏而呼吸囊无变化,说明导管误入食道内;

    ⑧双侧胸部呼吸音听诊可确定导管位置。

    三、术中气导管脱出

    麻醉诱导完毕气管插管期间,若导管插入过浅或术中管理不当造成气管导管脱出声门,麻醉危象即产生,若观察不细致,处理不当可引起严重的后果。
  

    (一)病例介绍

    西施犬,12岁,体重16kg;术前生化各指标均正常。麻醉目的: 腹内肿物,开腹探查。诱导麻醉:硫喷妥钠320mg静脉注射。氟烷麻醉维持。考虑到年龄问题,麻醉维持时使用低剂量,牵拉脏器有骚动,手术进行中出现呼吸困难,心跳由110次/分增至170次/分,血氧饱和度由95%降至75%,舌色变暗。立即手控加压呼吸,气道阻力明显降低,并从口腔发出气流声,判断导管有问题,打开口腔发现导管气囊在声门外,立即将气囊放气后顺利插入气管内,各项指标很快恢复正常。

    (二)讨论与小结

    本病例术中气导管脱出,导管尖端在声门处,整个气囊覆盖在声门外上方,其导管前端侧孔可能处在声门之间,正压通气时,氧气从侧孔溢出更明显。因此,口腔有气体流出,造成有效气体分流,宠物出现低血氧症状。

    导管脱出与术中宠物骚动,头部移动,导管固定不牢固,使其脱出又未及时发现。

    气管内插管过浅,并在插管后旋转身体进行保定,这个过程也易脱出。但在手术开始时更易出现。

    预防导管脱出:插管要到位,导管与口腔固定确实,因需要翻转体位或术中有骚动时应及时检查导管位置。

    四、脑死亡

    经确定宠物已经发生脑死亡时,立即放弃抢救治疗。

    (一)病例介绍

    北京犬,成年,体重4kg;麻醉目的:手术切除乳腺肿瘤。硫喷妥钠20mg/kg体重静脉诱导(硫喷妥钠每支0.5g,加生理盐水20ml稀释),气管插管吸入麻醉维持。稀释后直接静脉推注,麻醉后即发现呼吸抑制,口色发绀,心音渐轻,立即气管插管,机械正压给氧。静脉注射肾上腺素,心音逐渐转强,自主呼吸消失,只能靠呼吸机维持。瞳孔散大固定,对光无反射,角膜反射消失。呼吸机维持约10小时后,以上症状未见好转,仍无自主呼吸,呈深度昏迷状,判断为脑死亡。经主人同意,停止抢救。

    (二)分析与讨论

    1.事故分析 硫喷妥钠对呼吸有明显的抑制作用,实施该病例硫喷妥钠静脉推注的为经验丰富的医师,未按体重所需的药量吸到另一注射器中进行推注。而是用稀释用的注射器直接推注,造成麻醉过量(应推注4ml,实际推注7~8ml)。当发现异常后实施抢救,由于诱导麻醉处与麻醉机不在一处,拖延了抢救时间,造成脑死亡。

    2.脑死亡的临床判断

    (1)自主呼吸停止 脑干是控制心跳和呼吸的中枢,脑干死亡以心跳和呼吸停止为标准(医疗水平提高后和医疗仪器的发展,呼吸和心跳可以用人工维持)。心肌有自发的收缩能力,在脑干死亡后,可以有一段时间微弱的心跳。而呼吸则必须使用人工维持。所以,自主呼吸不可逆性停止作为临床判断脑死亡的首要指标。

    (2)不可逆性深度昏迷 对外界刺激无任何反应,无任何自发性肌肉收缩。

    (3)脑干反射消失 其表现为:①瞳孔散大固定,对光反应消失;②角膜反射消失;③眼球固定,说明脑干反射消失,脑干死亡。脑干功能的丧失是临床判断脑死亡的关键。